Фамилия*
Имя*
Отчество*
Пол*
Дата рождения*
Контактный телефон (с кодом города)*
Мобильный телефон для возврата средств*
Адрес электронной почты*
Фактический адрес проживания с индексом*
Какой продукт Вы хотите вернуть?*
Серия продукта*
Срок годности*
Фото чека и продукта*
Причина возврата продукта*
Почему вы не удовлетворены качеством продукта?*

Максимальное количество символов - 1000.

Опишите нежелательные явления*

Максимальное количество символов - 1000.

Другая важная информация*

Максимальное количество символов - 1000.

Схема применения продукта*

Максимальное количество символов - 1000.

По Вашему мнению, является ли препарат причиной нежелательного явления?*
*обязательные поля